政府指定路线 桂林文旅康养游

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路线 6 天
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出行健康信息确认
请如实填写以下信息，确保出行安全
1. 基础生理指标
cm
kg
/ mmHg
mmol/L
正常
偏高
偏高较多
正常
偏高
痛风
2. 慢病与病史（多选）
无慢性病
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑梗/中风后遗症
哮喘/慢阻肺
肾病
肝病
风湿关节炎
骨质疏松
其他慢病备注
3. 特殊身体状况
无
有
正常
需搀扶
需轮椅
否
是
否
是
4. 传染病筛查
无传染性疾病
肺结核
病毒性肝炎
皮肤传染性疾病
其他传染病
5. 紧急联系人
6. 出行安全确认（必填）
近7天内是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等不适症状？
否
是
近期是否新增传染性疾病或疑似症状？
否
是
近14天内是否有疫情中高风险地区旅居史？
无
有
是否了解文旅活动可能存在体力消耗和一定的安全风险？
是
否
是否承诺以上信息真实准确，如有隐瞒愿承担相应责任？
承诺
不承诺
⚠️ 重要声明
1. 本人承诺以上健康信息真实有效，如有隐瞒愿承担相应责任。
2. 本人了解文旅活动存在一定风险，自愿参与并承担相应后果。
3. 如因自身健康原因导致的安全问题，责任由本人自行承担。
4. 组织方有权根据实际情况决定是否接受本次出行申请。